Pflegegrad 4 und 5: Leistungen, Voraussetzungen und Antragstipps

Pflegegrad 4 wird vergeben, wenn eine schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit vorliegt. Die Pflegekasse zahlt monatlich 800 Euro Pflegegeld für die Pflege durch Angehörige oder bis zu 1.859 Euro Pflegesachleistung für einen professionellen Pflegedienst (Stand: März 2026). Pflegegrad 5 gilt ab 90 Punkten im Gutachten und markiert die höchste Stufe der Pflegebedürftigkeit. Die Begutachtung erfolgt durch den Medizinischen Dienst (MD) bei gesetzlich Versicherten oder durch MEDICPROOF bei Privatversicherten.

Voraussetzungen für Pflegegrad 4

Pflegegrad 4 wird zuerkannt, wenn im Pflegegutachten 70 bis unter 90 Gesamtpunkte erreicht werden. Diese Punktzahl basiert auf dem Neuen Begutachtungsassessment (NBA), das seit 2017 gilt und die Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person bewertet – nicht den zeitlichen Pflegeaufwand wie in früheren Regelungen.

Die Punktevergabe erfolgt in sechs Modulen, die unterschiedlich gewichtet werden. Jedes Modul umfasst bis zu 16 Einzelkriterien. Die erreichten Punkte werden addiert und gewichtet zur Gesamtpunktzahl zusammengeführt.

Die sechs Begutachtungsmodule

• Mobilität: Fortbewegung, Körperhaltung, Treppensteigen
• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Örtliche und zeitliche Orientierung, Entscheidungsfähigkeit, Risikoerkennung, Kommunikation
• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Hilfebedarf bei psychischen Problemen, aggressivem oder ängstlichem Verhalten, Wahnvorstellungen, Sachbeschädigungen
• Selbstversorgung: Eigenständigkeit bei Hygiene, Körperpflege und Ernährung
• Bewältigung krankheits- oder therapiebedingter Anforderungen: Hilfebedarf bei Krankheit, Therapien und Behandlungen wie Dialyse oder Verbandswechsel
• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Tagesablaufplanung, Selbstbeschäftigung, Kontaktpflege

Menschen mit Pflegegrad 4 sind in der Regel nicht mehr in der Lage, eigenständig aufzustehen, sich fortzubewegen oder Körperpflege zu betreiben. Ein typisches Beispiel ist der Zustand nach einem Schlaganfall mit schweren motorischen und kognitiven Einschränkungen.

Automatische Überleitung aus alten Pflegestufen

Alle Pflegebedürftigen, die bis zum 31. Dezember 2016 Pflegestufe 2 mit Demenz oder Pflegestufe 3 ohne Demenz hatten, wurden ohne erneute Begutachtung automatisch in Pflegegrad 4 überführt. Ein neuer Antrag war dafür nicht erforderlich.

Voraussetzungen für Pflegegrad 5

Pflegegrad 5 wird bei schwerster Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung vergeben. Die Pflegebegutachtung muss mindestens 90 Gesamtpunkte ergeben. Pflegegrad 5 ist die höchste Stufe der Pflegebedürftigkeit nach dem Pflegeversicherungsgesetz.

Detaillierte Leistungsbeträge für Pflegegrad 5 sind im vorliegenden Recherchematerial nicht vollständig dokumentiert. Die Pflegeversicherung gewährt nach § 36 bis § 45b SGB XI ein höheres Leistungsniveau als bei Pflegegrad 4, die konkreten Zahlen sollten bei der zuständigen Pflegekasse erfragt werden.

Leistungen bei Pflegegrad 4 im Überblick

Die Pflegeversicherung erbringt bei Pflegegrad 4 verschiedene Leistungen, die nach Art der Pflege – häuslich durch Angehörige oder professionell durch Pflegedienste – unterschiedlich ausfallen. Nicht alle Leistungen werden bar ausgezahlt; ein Teil wird zweckgebunden als Sachleistung gewährt.

Pflegegeld für häusliche Pflege durch Angehörige

Wird die Pflege zu Hause von Angehörigen oder anderen nicht professionellen Pflegepersonen übernommen, zahlt die Pflegekasse monatlich 800 Euro Pflegegeld (Stand: 2026, § 37 SGB XI). Dieses Geld wird an die pflegebedürftige Person ausgezahlt und kann frei verwendet werden, auch als Anerkennung für die Pflegeleistung der Angehörigen.

Pflegesachleistung für professionelle Pflegedienste

Wird ein zugelassener Pflegedienst mit der Pflege beauftragt, übernimmt die Pflegekasse monatlich bis zu 1.859 Euro (Stand: März 2026, § 36 SGB XI). Dieser Betrag wird nicht an die pflegebedürftige Person ausgezahlt, sondern direkt mit dem Pflegedienst abgerechnet. Bei Überschreitung des Betrags muss die Differenz privat getragen werden.

Kombinationsleistung

Pflegegeld und Pflegesachleistung lassen sich kombinieren. Wird beispielsweise nur ein Teil der Pflegesachleistung in Anspruch genommen, zahlt die Pflegekasse anteilig das verbleibende Pflegegeld aus. Die Berechnung erfolgt prozentual: Werden 40 Prozent der Pflegesachleistung genutzt, stehen noch 60 Prozent des Pflegegeldes zur Verfügung.

Entlastungsbetrag

Jedem Versicherten mit anerkanntem Pflegegrad steht ein monatlicher Entlastungsbetrag von 131 Euro zu (Stand: 2025, § 45b SGB XI). Dieser Betrag ist zweckgebunden für Angebote zur Unterstützung im Alltag, etwa für Haushaltshilfen oder Betreuungsangebote. Die Kostenerstattung erfolgt nach Vorlage entsprechender Belege bei der Pflegekasse. Der Anbieter muss nach Landesrecht anerkannt sein; die Nutzung zertifizierter Pflegedienste wird empfohlen.

Verhinderungspflege

Ist die Pflegeperson wegen Urlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen verhindert, übernimmt die Pflegekasse die Kosten für eine Ersatzpflege (§ 39 SGB XI). Wird die Verhinderungspflege von einem nahen Angehörigen geleistet, zahlt die Pflegekasse den 1,5-fachen Satz des Pflegegeldes. Bei Pflegegrad 4 sind das 1.092 Euro für die Zeit der Vertretung.

Teilstationäre Tages- und Nachtpflege

Die Pflegeversicherung bezuschusst teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege (§ 41 SGB XI). Die Leistung kann zusätzlich zum Pflegegeld oder zur Pflegesachleistung in Anspruch genommen werden. Die konkrete Höhe des Zuschusses sollte bei der zuständigen Pflegekasse erfragt werden.

Haushaltshilfe finanzieren: Drei Wege

Mit Pflegegrad 4 fallen selbst einfache Tätigkeiten in der Haushaltsführung schwer. Neben körperlicher Anstrengung entstehen Risiken durch verminderte Mobilität. Die Finanzierung einer Haushaltshilfe kann auf drei Wegen erfolgen:

1. Entlastungsbetrag nutzen

Der monatliche Entlastungsbetrag von 131 Euro kann für anerkannte haushaltsnahe Dienstleistungen verwendet werden. Der Anbieter muss nach Landesrecht zertifiziert sein. Alle Belege müssen gesammelt und bei der Pflegekasse eingereicht werden, die Erstattung erfolgt nachträglich.

2. Pflegegeld verwenden

Das Pflegegeld von 800 Euro monatlich kann frei verwendet werden, auch für die Bezahlung einer Haushaltshilfe. Da das Pflegegeld jedoch normalerweise als Anerkennung für pflegende Angehörige gedacht ist, sollte diese Verwendung mit den Betroffenen abgesprochen werden, um Konflikte zu vermeiden.

3. Pflegesachleistung umwidmen

Bis zu 40 Prozent des zustehenden Pflegesachleistungs-Budgets können in Form eines zusätzlichen Entlastungsbetrags für haushaltsnahe Dienstleistungen umgewidmet werden (§ 45a SGB XI). Bei Pflegegrad 4 entspricht das einem Betrag von bis zu 743,60 Euro monatlich. Voraussetzung ist, dass der Anbieter nach Landesrecht anerkannt ist. Die Umwidmung muss bei der Pflegekasse beantragt werden.

Pflegegrad beantragen: Ablauf und Zuständigkeiten

Der Antrag auf einen Pflegegrad wird bei der Pflegekasse gestellt. Bei gesetzlich Krankenversicherten ist die Pflegekasse bei der Krankenkasse angesiedelt, bei Privatversicherten übernimmt eine private Pflegeversicherung diese Aufgabe.

Antragstellung

Der Antrag kann formlos telefonisch, schriftlich oder per E-Mail gestellt werden. Die Pflegekasse schickt daraufhin ein Antragsformular zu. Antragsberechtigt sind die pflegebedürftige Person selbst, Angehörige oder bevollmächtigte Dritte.

Begutachtung

Nach Antragseingang beauftragt die Pflegekasse einen Gutachter. Bei gesetzlich Versicherten ist der Medizinische Dienst (MD) zuständig, bei Privatversicherten übernimmt MEDICPROOF die Begutachtung. Der Gutachter vereinbart einen Termin für einen Hausbesuch, bei dem die Selbstständigkeit in den sechs Modulen geprüft wird.

Die Begutachtung dauert in der Regel zwischen 30 und 60 Minuten. Der Gutachter dokumentiert die Fähigkeiten und Einschränkungen und vergibt Punkte in den einzelnen Modulen. Aus der gewichteten Summe ergibt sich die Gesamtpunktzahl, die den Pflegegrad bestimmt.

Vorbereitung auf das Gutachten: Pflegetagebuch

Ein Pflegetagebuch kann helfen, den tatsächlichen Hilfebedarf zu dokumentieren und sich auf das Gutachten vorzubereiten. Darin werden über mehrere Wochen tägliche Pflegetätigkeiten, Zeitaufwand und besondere Vorkommnisse festgehalten. Das Pflegetagebuch wird nicht zwingend vorgelegt, dient aber als Gedächtnisstütze im Gespräch mit dem Gutachter.

Bescheid und Widerspruch

Die Pflegekasse erlässt nach Prüfung des Gutachtens einen schriftlichen Bescheid, in dem der zuerkannte Pflegegrad und die zustehenden Leistungen aufgeführt sind. Wird ein niedrigerer Pflegegrad als erwartet zuerkannt oder der Antrag abgelehnt, kann innerhalb von vier Wochen nach Zugang des Bescheids Widerspruch eingelegt werden. Im Widerspruchsverfahren prüft die Pflegekasse den Fall erneut; gegebenenfalls wird eine neue Begutachtung angeordnet.

Wann eine individuelle Beratung sinnlich ist

Die Leistungen der Pflegeversicherung sind gesetzlich geregelt, ihre konkrete Anwendung hängt jedoch von individuellen Umständen ab. Eine kostenlose Pflegeberatung nach § 7a SGB XI können Versicherte und ihre Angehörigen bei der Pflegekasse, bei Pflegestützpunkten oder anerkannten Beratungsstellen in Anspruch nehmen. Bei rechtlichen Fragen – etwa zu Widerspruchsverfahren, Kostenerstattung oder Anspruchsprüfung – kann eine unabhängige Rechtsberatung durch spezialisierte Anwälte oder Sozialverbände erforderlich sein. Diese Hinweise ersetzen keine individuelle Beratung.